上海市職工保障互助會上海職工互助保障項目

一、住院基本保障🦪：

（一）保障責任範圍

在本市醫保部門認定的醫院進行以下4種情況的治療🎠：

1、住院治療；2🤾🏽、按住院標準結算醫療費用的急診觀察室留院觀察治療（下同）🪄↙️；3👩🏿‍🏫🙏、門診大病治療🧠；4🦡、家庭病床治療。

（二）給付標準

1👲🏼、住院🥈、急診觀察室留院觀察❔、家庭病床治療補充醫療保障金的給付標準：

（1）統籌基金支付範圍以內（起付標準以上至最高支付限額以下）屬於個人自負部分的醫療費用💇🏻‍♂️，本會按該費用的60％給付補充醫療保障金。

（2）統籌基金最高支付限額以上附加基金支付範圍之內屬於個人自負部分的醫療費用，本會按該費用的70％給付補充醫療保障金🦛。

2🧚🏼‍♂️、門診大病治療補充醫療保障金的給付標準🎐；

（1）統籌基金和附加基金支付範圍之內屬於個人自負部分的門診大病醫療費用本會按該費用的50％給付補充醫療保障金🧛🏼‍♀️。

（2）門診大病分類自負醫療費用按醫保規定的門診大病個人自負比例的50％給付補充醫療保障金😶👬🏻。

（三）保障責任⏳：補充醫療保障金的累計最高給付額🛀👩🏻‍🏫：在保障期內被保障人的補充醫療保障金累計最高給付額為 10萬元，當達到累計最高給付額時，保障責任終止。

（四）申請和給付

1、“批量給付”的被保障人，保障金直接匯入本人的意昂4會員服務卡；以下四種情況除外：（1）無意昂4會員服務卡：（2）外地零星醫療費收據；（3）家庭病床的醫療費收據：（4）醫保減負的醫療費收據和精神病的醫療費收據。

2🌝➜、上述四種非“批量給付”的情況🌺🧜🏼，被保障人需提供相應的申請材料😘：

（1）《補充醫療保障金給付申請表》（此表在意昂4307室）

（2）身份證復印件；

（3）憑醫保憑證就醫的醫療費專用收據或結算單（“門診大病”不用提供專用收據）🤳，外地就醫申請給付必須提供本市各區醫療保險事務中心出具的有關醫療費用結算單和明細清單和醫療費專用收據：跨省異地就醫結算需要提供醫療費專用收據📄，以及本會認為有必要提供的異地醫療機構的結算單。

（4）出院小結👩🏽‍🏫🆔、門診大病登記回執♕、家庭病床撤床小結，以及本會認為必須提供的其它證明材料🧼🙎🏽‍♀️：

（5）非“批量給付”的被保障人申請給付還需提供被保障人的下列銀行賬戶材料之一😘：上海銀行或農業銀行的本市借記卡🫲🏿、活期存折“戶名”頁，交通銀行市職保會聯名卡

二🦎、特種重病基本保障：

（一）重大疾病的範圍：

保障期內經本市醫保定點醫院及本會認可的其他醫院首次確診（指以前從未被醫療機構確診過🤰🏼，下同）患符合本保障第八條第一款定義的下列22類重大疾病井且必須經住院治療：1💄、惡性腫瘤；2、急性心肌梗塞👨🏻‍🦼：3、腦中風後遺症📽：4→、重大器官移植術或造血幹細胞移植術；5🧈、冠狀動脈搭橋術（或稱狀動脈旁路移植術）：6✋🏽🤷🏻‍♂️、終末期腎病（或稱慢性腎功能衰竭尿毒症期）💆🏿：7、急性或亞急性重症肝炎📲：8、良性腦腫瘤：9、心臟膜手術🤸‍♂️：10🧑🏻‍💻、嚴重田度燒傷；11、重型再生障礙性貧血🌤；12．主動脈手術：13、雙耳失聰；14雙目失明：15．因輸血導致的人類免疫缺陷病毒（HIV）感染；16🆖、因職業關系導致的人類免疫缺陷病毒（HIV）感染：17、嚴重帕金森病：18🦿、嚴重運動神經元病：19、非阿爾茨海默病所致嚴重癡呆🧒🏻：20、全身性硬皮病🚿🤱🏼：21、心臟瓣膜介入手術🙋🏼；22嚴重阿爾茨海默病🤝。

（二）特定疾病的範圍🐧🙎🏽：

保障期內經本市醫保定點醫院及本會認可的其他醫院首次確診（指以前從未被醫療機構確診過🏣，下同）患下列4類特定疾病並且必須經住院治療💆🏼‍♀️：1．原位癌😛：2．相當於Binet 分期方案A期程度的慢性淋巴細胞白血病🦋：3．相當於Ann Arbor 分期方案1期程度的何傑金氏病🙅🏽‍♂️：4👩‍🎨、TNM分期為T，NM，期或更輕分期的前列腺癌🧛‍♀️。

（三）女職工特種重病的範圍：

保障期內經本市醫保定點醫院及本會認可的其他醫院首次確診（指以前從未被醫療機構確診過😱📮，下同）患原發性乳腺癌👧🏽、原發性女性生殖器官癌（原位癌除外）並且必須經住院治療。

（四）女職工原位癌的範圍🐹：

保障期內經本市醫保定點醫院及本會認可的其他醫院首次確診（指以前從未被醫療機構確診過，下同）忠乳腺原位癌🧑🏽‍🎨、女性生殖器官原位癌並且必須經住院治療🧑🏿‍🚒。

（五）保障責任🔉：重大疾病保障金：2萬元 ；女職工特種重病保障金🚵🏻‍♂️👨🏿‍🦱：1萬元

（六）申請和給付：

保障金的申請應提供以下資料：

1🤜🏿🙍🏼‍♀️、被保障人身份證復印件💝，意昂4會員卡復印件1份；

2、住院病案首頁、入院記錄、手術記錄🤧、出院小結⚛️、病理診斷報告、放射報告🤲🏼、穿刺報告和血生化報告等科學方法檢驗確診所患疾病的檢查報告復印件1份🧑‍🦼。

三、意外傷害基本保障🖥：

（一）保障責任🔑：

1、意外身故保障金或意外致殘的全額傷殘保障金最高為20000元💠。

2、被保障人在保障期限內，因遭受意外傷害並自意外傷害之日起180天內身故，本會給付身故保障金20000元，保障責任終止。若在身故前因意外傷害事故已領取過傷殘保障金（含慰問金），則在給付身故保障金時應扣除已給付的傷殘保障金（含慰問金）。

3🌀、被保障人在保障期限內🤹‍♂️，因遭受意外傷害並自意外傷害之日起180天內造成《人身保險傷殘評定標準（行業標準）》（以下簡稱《標準》）所列傷殘程度之一者，市職保會按該《標準》所列的傷殘等級所對應的保障金給付比例給付傷殘保障金，但累計給付限額20000元（含慰問金），當累計給付額達到20000元時，保障責任終止🈲。

4、被保障人因意外傷害致殘🫔，在治療結束後𓀚，應由本會認定的本市二、三級醫院或本會認可的其它醫院作出鑒定。如果自遭受意外傷害之日起180天內治療仍未終結☄️，則按第180天的身體狀況作出鑒定，若第180天還無法作出鑒定，則以當時的醫院診斷書、病史為準🤾🏼‍♂️。

(二)保障金的申請和給付

1、意外傷殘保障金的申請應提供以下資料：

（1）身份證復印件1份

（2）下列銀行賬戶材料之一🎎：意昂4會員服務卡或上海銀行或農業銀行的本市借記卡、活期存折“戶名”頁，交通銀行市職保會聯名卡復印件1份。

（3）被保障人原始病史記錄（含出院小結、病史卡、影像學報告、病理報告⭕️、手術報告等）復印件1份；

（4）因交通事故造成的意外傷殘，應提供《交通事故責任認定書》復印件1份𓀓，由被保障人駕駛車輛的🧔🏼‍♂️，要提供駕照和行駛證復印件1份；

（5）因工傷事故造成的意外傷殘🌵，應提供《工傷事故責任認定書》或《傷殘鑒定書》復印件1份。

2🧘‍♀️、意外身故保障金的申請應提供下列材料：

（1）與意外傷害事故的發生日期💪🏽、性質、原因、傷害程度等有關的證明和資料（如交通事故責任認定書⏲、工傷事故認定書、傷殘鑒定書等）復印件1份🐱；

（2）原始病史記錄，其中包括病歷卡🤚🏼、影像學報告、手術報告、病理報告等復印件1份🧖🏻‍♂️；

（3）被保障人的戶籍註銷證明復印件1份；

（4）公安部門或本會認可醫院出具的意外死亡證明（如居民死亡醫學證明書等）復印件1份🔨；

（5）如被保障人因意外事故失蹤⛹🏿‍♀️，須提供法院出具的宣告意外死亡之證明文件復印件1份；

四🙀、疾病身故保障：

（一）保障責任👲🏼💇🏿‍♂️：被保障人在本附加保障生效之日起免責期後的保障期內因疾病導致身故的，本會支付疾病身故保障金👨🏽，保障責任終止。疾病身故保障金的給付標準為10000元🥥。

（二）保障金的申請和給付：

1、被保障人身份證復印件1份⚓️，意昂4會員卡復印件1份；

2、被保障人的戶籍註銷證明復印件1份；

3、公安部門或醫療機構出具的被保障人死亡證明書或死亡小結復印件1份；

4、在保障期滿之日起6個月內部未行使申領權利即視作放棄🔣。